Заместитель главного врача 52-й больницы Сергей Царенко о том, как в России лечат и чем будут прививать от коронавируса
Накануне начала пострегистрационных клинических испытаний российской вакцины от коронавирусной инфекции заместитель главного врача московской больницы №52 Сергей Царенко рассказал корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной о том, снизился ли поток заболевших, какие лекарства, применяемые при COVID-19, оказались эффективными, а какие нет, а также как врачи подбирали препараты.
— Больница №52 одной из первых в Москве начала принимать пациентов с коронавирусной инфекцией. Сейчас городские власти говорят о снижении госпитализаций. Какова сейчас загрузка больницы? Статистика вашей больницы подтверждает тенденцию к снижению?
— Мы, действительно, были в первых рядах: с начала марта мы стали принимать больных с внебольничной пневмонией, а 17 марта к нам в реанимационное отделение поступили первые больные с коронавирусом. Ситуация была пиковая где-то в мае — начале июня, а сейчас она явно пошла на спад. Уже закрыто большинство больниц, которые принимали больных с коронавирусной инфекцией, да и наша больница сейчас не переполнена: она работает где-то на 2/3 своих возможностей. Всего у нас примерно 900 коек. Из 90 реанимационных коек заняты примерно 60%. Дополнительно под COVID мы открыли за период пандемии примерно 30 реанимационных коек.
— У вас сейчас все еще только больные с COVID-19?
— Да, только больные с коронавирусной инфекцией, с 1 сентября мы открываем корпус под другие внебольничные пневмонии, условно «чистый» корпус.
— Эксперты говорят, что в 52-й больнице сложилась собственная система лечения и выхаживания. В чем она заключается?
— Я бы сказал, что это эклектика, все собрано по кусочкам. В основном здравый смысл, любовь к больному, уважительное к нему отношение и вообще желание ему помочь. На все это наслаиваются профессиональные находки, которые удалось сделать по ходу эпидемии. Ведь в течение эпидемии тактика лечения менялась несколько раз, мы пробовали применение многих препаратов по решению консилиумов и врачебных комиссий. Выяснялось, что какие-то препараты работали, какие-то не очень. В результате получилась некая схема оказания помощи, которая основана на достаточно четкой структуре: каждый корпус имеет реанимационное отделение и линейные отделения, они работают в единой связке, в каждом корпусе есть компьютерная томография. Кроме того, у нас четкая система сортировки пациентов на этапе приемного отделения — практически приемно-сортировочное отделение с приличной диагностикой. И далее слаженная работа линейных и реанимационных отделений. Я считаю, что реанимационные отделения тогда работают со значительным перегрузом, когда плохо работают линейные отделения,— у нас это, к счастью, не так.
— Последние методические рекомендации Минздрава по лечению коронавирусной инфекции, седьмая версия, вышли в конце мая и пока не обновлялись. Однако за это время ряд рекомендованных лекарств показали свою неэффективность. В частности, пульмонологи говорят о неэффективности рекомендованного в начале пандемии противомалярийного препарата гидроксихлорохин. Также врачи говорят, что неэффективен в отношении COVID-19 препарат, который используют для лечения ВИЧ,— лопинавир/ритонавир. Что необходимо поменять в рекомендациях?
— Мы в общем-то недолго пользовались всеми препаратами, которые были в рекомендациях. На самом деле я не разделяю мнение, что гидроксихлорохин неэффективен: он работает на амбулаторном этапе при среднетяжелом течении, на начальных этапах. Это не противовирусный препарат, а препарат со слабым иммунодепрессивным эффектом, достаточно выраженным, который нужен для того, чтобы подавить избыточную реакцию организма на вирус. Только не надо давать его всем подряд. Еще великий Парацельс сказал: «Все есть лекарство и все есть яд — все дело в дозе». Например, не надо давать нагрузочную дозу плаквенила, если человек пожилой — у него могут быть нарушения сердечного ритма, изменения на электрокардиограмме, а если изменений этих нет, они могут возникнуть. Если всех больных огульно лечить и за ними не следить, то любой препарат будет иметь побочные эффекты.
Мы отказались от лопинавира/ритонавира, но не могу сказать, что он был неэффективен. С ним все как-то сложно: у препарата много лекарственных взаимодействий, что особенно в реанимационной практике непросто учесть, так как больному назначают сразу несколько препаратов. Не показали себя хорошо ингибиторы янус-киназы (противовирусные препараты). Но это, наверное, и все.
Хорошо себя проявили ингибиторы интерлейкинов (иммуносупрессоры.— “Ъ”), хотя мы и применяли их с огромной опаской и боялись значительного угнетения иммунитета. Но в результате в этих препаратах у нас нет разочарования. Их активное, даже агрессивное использование на этапе линейных отделений позволяет избежать перевода больных в реанимации. Но такое лечение возможно только в сочетании с хорошей диагностикой: мы достаточно часто пользуемся компьютерной томографией, у нас есть совместная с МГУ разработка по количественной оценке поражения легких на КТ и ее динамики.
— В журнале Nature была нашумевшая публикация об исследовании, доказавшем снижение смертности среди тяжелых пациентов на треть при использовании дешевого стероида дексаметазона. Почему не было российских публикаций об этом препарате, несмотря на его активное использование для лечения COVID-19 в российских больницах?
— Мы просто идем немножко другим путем, нежели западный мир. Он живет только по правилам. Я, например, в свое время не смог уехать в США, так как не могу жить по 150 правилам одновременно, мне нужен элемент творчества. С исследованиями тоже странная история. Например, недавно было исследование, показавшее неэффективность препарата тоцилизумаб, который, как мы видим на практике, работает, больные на нем поправляются. Проблема не в препарате, а в неправильной поспешной организации этого исследования.
Запад идет по пути «жить по правилам», проводит изучение дексаметазона с контрольной группой, и в результате выясняется, что препарат чуть лучше, чем плацебо. Пока мы бы ждали результатов, все бы поумирали, как в Великобритании, собственно говоря, и происходило. Вообще, эти исследования напоминают отрывок из «Пикника на обочине», где псевдоученые доказали, что если больного не лечить, не поить и не кормить, он обязательно умрет.
С дексаметазоном врачам и так понятна ситуация: из-за вируса развивается ненужная иммунная агрессия, которую нужно подавлять. И мы эти кортикостероиды попробовали задолго до британского исследования. Да и доза для лечения используется смешная, которая не может иметь никаких побочных эффектов. Ну, вот дождались и результатов исследования: 8 мг дексаметазона лучше, чем ничего.
Кроме того, и это главное, в исследовании не идет речь о персонифицированном лечении.
Мы ведь идем именно по этому пути: есть больной, у него есть явная связь между динамикой лечения, клинической картиной и данными КТ. А Запад живет по правилам: лечить можно только после результатов рандомизированного исследования.
Представьте себе, подходит ко мне хулиган и бьет по физиономии, а я говорю: «Ты меня бьешь не по правилам. Надо было встать в стойку, предупредить меня, сделать три поклона, как это полагается на татами, а потом меня уже бить». Эпидемия — это хулиган, и с ней надо разбираться как с хулиганом, а не по правилам. В общем, это мое мнение, тем не менее оно имеет место и среди моих российских коллег.
— Тем не менее как вы аккумулируете свои практические наработки и делитесь ими с коллегами? Отправляете ли свои рекомендации в Минздрав?
— Да, мы взаимодействуем с ведомством, у нас есть возможности информирования: сейчас я сумел донести до самого высокого медицинского начальства, что у нас уже есть проблема нарастающей антибиотикорезистентности. Пациенты на ИВЛ умирают не от правильно проводимой ИВЛ, а от устойчивых к антибиотикам бактерий. Общемировая проблема, между прочим.
Что касается новых рекомендаций, то мне кажется, что это вопрос формы. Ведь есть же еще горизонтальный обмен информацией: люди звонят, спрашивают, как мы лечим, мы вместе с ними обсуждаем больных. И врачи уже четко используют систему, алгоритм, который выработала 52-я больница или больница в Коммунарке. Но, наверное, вы правы, этот опыт необходимо как-то аккумулировать и выпустить официальные разработки. Сейчас на это времени немного. Хотя в мае, конечно, его было еще меньше. В целом времени до конца года больше не станет. Понятно, что ведь COVID-19 никуда пока не денется, вероятно, двинется на восток России.
— В Москве в середине лета ослабили ограничительные меры. Как показывает ваша практика, сказалось ли это на уровне заболеваемости? И ожидаете ли вы вторую волну?
— Вопрос непростой, все зависит от эпидемиологической ситуации. Это как лесной пожар: если он дошел до выжженной земли, то дальше двигаться не будет. По последним выступлениям Сергея Собянина, в Москве иммунная прослойка 70%. Если это действительно так, то это серьезная иммунная прослойка. А если где-то вкралась ошибка и она окажется меньше, то может иметь место повторная эпидемия, так как сейчас дети в школу пойдут, студенты в университеты.
Дело же не в осени или зиме как таковой, коронавирус — это не вирус гриппа, который является термочувствительным, становясь более активным в холодную погоду.
Да и люди в холод становятся более подвержены заражению гриппом, так как идет охлаждение верхних дыхательных путей. А коронавирус — не сезонный вирус, он зависит исключительно от иммунной прослойки в обществе. И если она на востоке нашей страны всего 20%, то точно будет нарастание эпидемии. Поэтому, собственно, путей немного: либо все переболеют, либо все вакцинируются. Пока не будет иммунной прослойки, будут болеть, вирус никуда не денется. У меня лично, например, иммунитет с апреля, когда я переболел, вырос в три раза. Хочешь не хочешь, контакт с вирусом есть, иммунитет работает, подпитывается.
— В России 11 августа зарегистрирована вакцина, однако пока она прошла только первую и вторую фазу клинических испытаний, но результаты не опубликованы. Сейчас набираются добровольцы на проведение третьей фазы, а также предполагается вакцинировать группу риска — врачей и учителей. Что вы думаете об этой вакцине?
— Сейчас ее критика в первую очередь исходит от коммерческих организаций, например, Ассоциации организаций клинических исследований. Ее члены зарабатывают деньги на том, что проводят клинические испытания лекарственных препаратов. За каждого больного фармкомпания выплачивает несколько сотен тысяч рублей. У нас коронавирусная эпидемия, соответственно, компании запланировали изучить новые препараты от коронавируса. Уже, наверное, расписан бюджет у компаний-исследователей. Я думаю, что у этих людей четкий интерес: если не будет болеющих, что они будут испытывать?
Что касается испытаний вакцины, то я уверен, что у каждого добровольца, который будет принимать участие в испытаниях, будет исследована клиническая картина, сделаны все тесты, свидетельствующие о том, что участники не будут носителями вируса. После проверок человек вакцинируется, через три недели у него возьмут антитела и посмотрят, есть ли у него иммунитет или все еще нет. У 80%, по предварительным оценкам, он уже будет. После этого будет второе введение вакцины, и снова проверят иммунитет. И это будет нормальная оценка эффективности вакцины.
Что касается безопасности, давайте посмотрим на саму вакцину. Целая проблема кажется страшной, а когда мы ее делим на кусочки, то она оказывается совсем не такой.
Наша вакцина — это аденовирус, на который насажен кусочек коронавируса. У человека аденовирус один из самых частых агентов, который вызывает вирусные заболевания, простуды. В американской армии всех вакцинируют ослабленным аденовирусом, чтобы люди потом не болели банальной аденовирусной инфекцией. Аденовирус в нашей вакцине не просто ослаблен, он еще и оскоплен — ему обрезали все органы размножения. И он заносит в клетку коронавирусную инфекцию и дальше не размножается. Аденовирус, который использован в вакцине Гамалеи, проверен на 50 тыс. человек: на его основе сделаны вакцины от лихорадки Эбола, от MERS. И не только вакцины, еще и противоопухолевые препараты. Что еще проверять?
Чем лучше разрабатываемые на Западе вакцины на основе обезьяньего аденовируса или мРНК? Их вообще проверили только на нескольких десятках людей. И я не говорю о всем институте Гамалеи, который уже привит давным-давно, не считая родственников и друзей сотрудников.
Есть еще так называемое антителозависимое усиление вирусной инфекции (ADE antybody dependent effect). Критики вакцины пугают публику: «Вот привьетесь, а вирусу это только на пользу». Не верьте никому. Можете даже мне не верить. Просто почитайте в интернете научные статьи. И выясните, что ADE описан реально только при лихорадке Денге. Да и то не после вакцинации, а после первого эпизода болезни. Из-за него вторая встреча с возбудителем протекает тяжелее. Но при коронавирусной инфекции феномен не встречается!
Короче, у каждого человека выбор: ты хочешь коронавирусом заболеть и задыхаться в «красной зоне» или все-таки привиться?
Как в советском фильме с участием Фаины Раневской: «Девочка, ты хочешь, чтобы тебе оторвали голову или поехать на дачу?» Я согласен, что нужно провести испытания с контролируемыми рисками, всех добровольцев проверить. Но это и есть фактически третья фаза клинических испытаний. Если сегодня людям не дать возможность привиться, они будут брать вакцину из-под полы, что наблюдают сейчас мои коллеги из института Гамалеи. Там стоит очередь из людей, которые хотят добровольно сделать эту вакцину.
— Но нашей вакциной от Эболы, кроме 2 тыс. гвинейских добровольцев, так и не вакцинировали.
— Это тоже проблема, здесь факторы околомедицинские, политические. Есть разные способы намекнуть, какую вакцину надо применить. Гамалеевская вакцина ничуть не хуже остальных.
— Что вы думаете о вакцине, которая разрабатывается Роспотребнадзором?
— Не могу точно сказать, она чем-то отличается, но это прекрасно, что будут разные вакцины: и наши, и иностранные. Чем больше вакцин, тем лучше. Мы все равно не уйдем от вакцинации.
— У вас в больнице как — врачи будут вакцинироваться?
— Это дело добровольное. У меня коллеги спрашивают, я отвечаю, что дело добровольное, но я бы рекомендовал. У нас на дворе 2020 год, не хочешь — не вакцинируйся, хочешь болеть — болей.
— Сколько у вас врачей в больнице переболело?
— Мне трудно сказать, переболели, но не поголовно, даже не половина.
— Смертельные исходы были?
— Среди врачей нет, но умерла одна медсестра.
— Что вы думаете о возможности второй раз заболеть коронавирусом? Недавно в России было объявлено, что у главы Тувы Шолбана Кара-оола коронавирус диагностирован во второй раз, а в Гонконге было доказано вторичное заболевание у пациента — он заболел другим штаммом.
— Я не видел результатов обследования этих пациентов. Что касается этих случаев, они могут быть связаны с активностью СМИ, журналистам же надо что-то свеженькое. Я думаю, это какие-то неточности диагностики. Во-первых, сейчас очень много артефактов, связанных с тем, что у людей находят иммуноглобулин М. Согласно медицинской логике, именно иммуноглобулин М — это ранний иммуноглобулин, который появляется у болеющего человека. И поэтому нахождение иммуноглобулина М трактуется как несомненный факт, что человек болен. Но на самом деле на рынке очень много тест-систем, иностранных в основном, которые делались впопыхах. И там диагностика коронавирусного иммуноглобулина М не отработана — он имеет перекрестную чувствительность с другими вирусами. Почему я говорю про иммуноглобулин М — сейчас сплошь и рядом есть люди, у которых месяцами выявляется иммуноглобулин М. А этого просто быть не может. Острая фаза не может так долго длиться. Вот вам одно из объяснений статей о повторном заражении.
Я не исключаю на 100%, что человек может быть подвержен повторному заражению.
Например, если он в глубокой иммуносупрессии, то у него вообще персистировать может вирус. Это можно предположить, например, у тяжелобольного человека, например, с гематологическим заболеванием. Но в целом вирус исчезает из организма за 28 дней, поэтому в рассматриваемых случаях либо первичная диагностика была неточной, либо была неточна вторичная диагностика.